周曙華冠心病的綜合治療

1、冠心病的綜合治療,,心血管疾病死亡,2000---2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位腦卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,,,,,冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈硬化，是屬于發(fā)病率高的進(jìn)展性慢性疾病，所以冠心病具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。冠心病預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防(對(duì)未發(fā)生冠心病疾病的危險(xiǎn)人群而言

2、)和二級(jí)預(yù)防(對(duì)已經(jīng)得了冠心病的患者而言)。冠心病的一級(jí)預(yù)防--即對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。冠心病二級(jí)預(yù)防，就是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時(shí)防止冠心病復(fù)發(fā)。冠心病二級(jí)預(yù)防的主要措施有兩個(gè)，一個(gè)是尋找和控制危險(xiǎn)因素;另一個(gè)是可靠持續(xù)的藥物治療,Natural Course of CHD,冠心病起病早，但癥狀出現(xiàn)較晚,? Atheroma,Inflammation & Thrombos

3、is,,,冠心病的防治,Natural Course of CHD,,,冠心病的防治,,Natural Course of CHD,,,,,,,,構(gòu)筑心血管疾病全面防線 1.防危險(xiǎn)因素 未出現(xiàn)時(shí)即采取措施 2.防發(fā)病 多重危險(xiǎn)因素控制 3.防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 綠色通道 5.防復(fù)發(fā) 二級(jí)預(yù)防

4、,第一條防線 防危險(xiǎn)因素,,預(yù)防而不是控制！性別、年齡、遺傳因素外，其它均可防 血脂異常腹型肥胖 吸煙缺乏運(yùn)動(dòng) 糖尿病飲食缺少蔬菜水果 高血壓緊張 過(guò)量飲酒,,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,多重危險(xiǎn)因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines

5、 Make the link ! 心臟病學(xué)會(huì) / 糖尿病學(xué)會(huì) ?？漆t(yī)生——社區(qū)GP,第二條防線：防發(fā)病,延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，減輕疾病程度,第三條防線: 防事件,穩(wěn)定斑塊： 早期應(yīng)用“他汀” 降脂以外的作用？(PROVE IT，JUPITER)強(qiáng)化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥 物—長(zhǎng)

6、期使用(CURE、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPⅡb/Ⅲa受體,預(yù)防心肌梗死等急癥的發(fā)生,第四條防線:防后果,STEMI直接PCI / 靜脈溶栓時(shí)間就是心肌 / 時(shí)間就是生命,UA/NSTEMI危險(xiǎn)分層（癥狀 / ECG / TnT / I ）抗栓不溶栓 聯(lián)合不同機(jī)制抗血小板藥物 低分子量肝素高危病人的及早干預(yù)早期應(yīng)用“他汀”類藥物,強(qiáng)化降脂,

7、減少心肌梗死的死亡率，改善預(yù)后,第四條防線:防后果,病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識(shí)別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道,ECG10分鐘NEEDLE30分鐘BALLON90分鐘,DOOR,,第五條防線: 防復(fù)發(fā)—二級(jí)預(yù)防,三有效：有效藥物、有效劑量、有效療程,ARB,BMIcontrol,Chinesemedicine,Decavitamin,Emotion,冠心病的綜合治療,抗血

8、栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級(jí)預(yù)防,冠心病的抗血栓治療,溶栓治療抗凝治療抗血小板治療,冠心病的溶栓治療,用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無(wú)溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療．（每1000

9、例可多救活10例）,溶栓禁忌癥：,①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④可疑為主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（大于10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（小于3周）外科大手術(shù)；⑨近期

10、（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺。,冠心病的溶栓治療,非ＳＴ段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化,冠心病的抗凝治療,普通肝素是最常用的抗凝劑，通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)

11、測(cè)APTT或ACT，通常將APTT延長(zhǎng)至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7天，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程,冠心病的抗凝治療,低分子肝素 其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT 易于用于院外患者 療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物,冠心病的抗血小板治療,抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法

12、抗血小板藥物是抗栓治療的里程碑事件目前主要的抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑 ADP受體拮抗劑：噻氯匹定/氯吡格雷/替格瑞洛 血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,抗血小板藥物分類及作用機(jī)理,,,,,,,,,,GP IIb/IIIa,,,,,,GP IIb/IIIa,,,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,PAR,凝血酶,ADP

13、,TXA2,膠原,纖維蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗劑,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑,阿司匹林,,腺苷,,,,,,,,,,,,,ADP,AMP,前列環(huán)素,,,,潘生丁,西洛他唑,攝取,,,,,血小板活化途徑與抗血小板藥物,沙雷格酯,,,Vorapaxar,阿司匹林,阿斯匹林,通過(guò)抑制環(huán)氧化酶來(lái)發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒(méi)

14、有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見(jiàn)為哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）,,,,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定,,阿司匹林,,阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代,,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,,卒中/TI

15、A,阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷,急性期,,,CAD,阿斯匹林抗栓作用,ADP受體拮抗劑,ADP受體拮抗劑,拮抗血小板表面的ADP受體而抑制其他激活劑通過(guò)血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集，不影響環(huán)氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久通常停藥后再持續(xù)7-10天。由于也可抑制由切應(yīng)力引起血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能產(chǎn)生去聚集作用。,ADP受體拮抗劑：氯吡格雷,通過(guò)其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時(shí)達(dá)

16、高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代療法對(duì)于高危ACS或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個(gè)月,氯吡格雷：臨床定位,氯吡格雷循證證據(jù)充足二級(jí)預(yù)防：降低心腦血管事件氯吡格雷局限性：起效慢抑制水平低不可逆結(jié)合不利于急癥手術(shù)療效可變性較多,75mg氯吡格雷是動(dòng)脈粥樣硬化血

17、栓形成的適宜劑量,,Boneu B, Destelle G (on behalf of CAPRIE study group). Platelet anti-aggregating activity and tolerance of Clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombo & Haemo. 1996; 76(6): 939-943,300mg負(fù)荷量波立維在3小時(shí)內(nèi)快速達(dá)

18、到全面抑制血小板聚集功能,,1. Data on file, Sanofi-Synthélabo, 1999, internal report PDY 3494.,,100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,時(shí)間 (小時(shí)),Mean inhibition (%),氯吡格雷,75 mg,,氯吡格雷,300 mg,*,*p < 0.0

19、02 vs clopidogrel 75 mg,(n = 20/group),*,*,*,*,*,健康受試者,,,磷酸二酯酶抑制劑,臨床定位,雙嘧達(dá)莫緩釋的雙嘧達(dá)莫和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用被批準(zhǔn)用于腦梗死的預(yù)防和治療在冠心病領(lǐng)域的地位未被證實(shí)西洛他唑預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)，療效與阿司匹林相當(dāng)冠脈支架后需雙抗而阿司匹林不能耐受的患者,臨床定位,基礎(chǔ)和臨床研究顯示，西洛他唑可降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的形成和再狹窄。但研究證據(jù)尚不充分DE

20、CLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療相比，包括西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療可顯著降低支架內(nèi)再狹窄率及主要不良心臟事件，且不顯著增加出血事件目前，歐美冠心病指南中尚沒(méi)有對(duì)西洛他唑的推薦，但PCI術(shù)后有氯吡格雷禁忌證的患者，可以考慮用西洛他唑替代,血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑,血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPII

21、b/IIIa 受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%,臨床定位,阿昔單抗用于難治性不穩(wěn)定心絞痛擬24小時(shí)內(nèi)行PCI患者替羅非班只用于ACS患者，持續(xù)靜滴依替巴肽PCI前即刻靜推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）維持24-36小時(shí)ACS患者，PCI前即刻靜推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）維持72-96小時(shí),臨床證據(jù),薈萃分析表明GPⅡ

22、b/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)接受PCI的不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina）/NSTEMI的患者益處最大；對(duì)未常規(guī)計(jì)劃進(jìn)行但可能接受PCI的患者有中等益處；對(duì)不進(jìn)行PCI的患者益處最小,冠心病的抗缺血治療,β阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥 推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥,β阻滯

23、劑用于心梗后患者二級(jí)預(yù)防時(shí)也可以減少心臟事件，并可以降低高血壓患者的死亡率和患病率基于對(duì)死亡率和患病率的潛在益處，強(qiáng)烈考慮將β阻滯劑作為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療藥物。然而，此類藥物似乎并未得到充分利用糖尿病不是應(yīng)用β阻滯劑的禁忌證，而且糖尿病患者與非糖尿病患者相比，似乎可以獲得相同甚至更多的益處,Ann Intern Med. 2004;141:562-567.,冠心病的抗缺血治療,β阻斷劑I類1.除非有禁忌證，所有康復(fù)后

24、患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑（如果患者有低風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)查看下面的IIa類建議）。應(yīng)在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開(kāi)始使用β受體阻滯劑；如果此時(shí)不能及時(shí)使用，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑。（證據(jù)級(jí)別：B）2.中度或重度左心功能不全的康復(fù)后患者從小劑量開(kāi)始并逐漸加量使用β受體阻滯劑。（證據(jù)級(jí)別：B）IIa類對(duì)β受體阻滯劑沒(méi)有絕對(duì)禁忌證的低風(fēng)險(xiǎn)（例如：左室功能正常，血運(yùn)重建后，無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)）的康復(fù)后患者可給予β受體阻滯劑。（證據(jù)級(jí)別：B）,冠心病的抗缺血

25、治療,冠心病的抗缺血治療-ACEI,ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用,ACEI的全面防護(hù),冠心病的各種危險(xiǎn)因素,不穩(wěn)定型心絞痛,無(wú)ST段抬高,ST段抬高,穩(wěn)定型心絞痛,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,Q波MI,急、慢性心力衰竭,無(wú)Q波MI,,,,,,,,,,,,,,,ACEI,

26、ACEI,,死亡,,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,,,SOLVD(prev),SOLVDSAVEAIRETRACE,所有冠心病患者,ACEI對(duì)所有冠心病患者有利,冠心病的抗缺血治療,硝酸酯類 發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量 可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥 目前沒(méi)有證據(jù)表明

27、在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或 防止心梗,冠心病的抗缺血治療,鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平,冠心病的血脂管理,他汀類藥物 ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、 血管內(nèi)皮功能

28、異常占主要地位 他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能 ，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用 ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用,血脂與冠心病風(fēng)險(xiǎn): Framingham研究,Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4–12.,,,,,,,,,,,0,25,50,75,100,125,150,<204(<5.3),205–234(5.3–6.1),

29、235–264(6.1–6.8),265–294(6.8–7.6),>295(>7.6),,,,,,,,,,,CHD incidence per 1000,Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L),,冠心病的血脂管理,他汀類藥物 降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀 調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性 縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要 的降脂治

30、療,他汀類藥物的主要試驗(yàn),CHD/high cholesterol CHD/average to high cholesterol CHD/low to average cholesterol MI/low to average cholesterol CHD or diabetes/low to average cholesterol CHD/low to average c

31、holesterol Diabetes and 1 other risk factor/low to average cholesterol CHD or risk factors/average cholesterol no MI/high cholesterol some CHD/average choleste

32、rol >3 risk factors/low to average cholesterol no CHD/average cholesterol,,,Increasing absolute CHD risk,,4S1LIPID2PROVE-IT3CARE4HPS5TNT6CARDS7PROSPER8WOSCOPS9AL