外科病人液體治療的現(xiàn)代觀念

1、外科病人液體治療的現(xiàn)代觀念The Modern Concept of Fluid Therapy for Post-operative patients,北京大學第一醫(yī)院2003-10-17,內 容 提 要,人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對術后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結,,,ISF 11 L,3 L,圖 示 說 明,水可以自由從各間隙進出電解質可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內、外自

2、由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內,,內 容 提 要,人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對術后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結,,液 體 治 療,液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內水、電解質的平衡狀態(tài)而不同。根據(jù)給藥途經分為,腸外腸內,,補充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水、電解質和酸堿平衡特殊用藥的給予（能量、氮源、維生素、微量

3、元素等）,腸外液體治療目的,,液體治療對術后病人的意義,手術勢必給病人帶來體液分布或容量的改變；手術后病人不都需要營養(yǎng)的治療，但一定需要液體治療,,內 容 提 要,人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對術后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結,,when,Special patient?,可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質溶液,天然膠體全血新鮮凍干血漿人

4、白蛋白溶液,人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,,,,臨床常用晶體液,葡萄糖液氯化鈉溶液復方氯化鈉溶液,,問 題,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量,,用5%GS補充,當葡萄糖液注入血管內時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些自由水進入到血管內時，它們將按照細胞內液與細胞外液之間的比

5、例關系重新分配，最終達到一個新的平衡,,,,,,,,,,,,,組織間液,,,,,,血漿,,細胞內液,,,5%GS用量,其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 總體液量 = 42 LNomal PV = 3 L,5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L,5%GS補充時的用量,,靜脈輸注RL后,RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻

6、分布在細胞外液，其分布容積為14L,,,,,,,,,,,,,,,RL液,,,,,ECF: 80%,20%,,RL的用量,RL用量,其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 細胞外液 = 14 LNomal PV = 3 L,RL用量 = 0.5 ×14 ÷3 = 2.3 L,,晶體液和細胞外液的比較,RL液和細胞外液的成分十分相似,,晶 體 液,

7、補充功能性細胞外液增加腎小球濾過率補充電解質價廉時效短,,結 果,5%GS需要輸注7.0 LRL液需要輸注2.3 L采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液,,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，F(xiàn)rankel HL, J Trauma, 1996,正常組

8、織,乳酸林格溶液組,組織水腫,,大量輸注晶體液導致組織水腫,積蓄組織間隙的液體，返回血漿 容量最主要階段是術后第三天（術后72小時）。如果心臟和腎臟功能不能代償， 將會發(fā)生高血容量和肺水腫。 Böck JC et al. Ann Surg 1998: 210:395-405,輸注晶體液注意事項,臨床常用的膠體溶液,血液（血

9、漿/成分血/全血）羥乙基淀粉白蛋白,,,血液,時 事 新 聞： 2001 年 8 月1 日 訊 呼 機 信 息：長沙血庫告急，長沙血庫的庫存血量已經低于常規(guī)用血需求量。網 上 信 息：2001 年 7 月 31 日 新 浪 網： 用血量與采血量相差懸殊，武漢血庫全面告急！ 萬一遇到突發(fā)事件需搶救用血，后果不堪設想。 2003年初的SARS遭遇戰(zhàn)再次敲響警鐘！,血源緊張的現(xiàn)狀,臨床輸血面臨的現(xiàn)狀,① 我國乙肝病毒感

10、染人數(shù)達1.1億，占總人口的9%；② 90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。 特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。③ 我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍.④ 我國年用血量大，不必要輸血占50%。⑤ 1998年10月1日國家輸血法正式施行，臨床用血的 開源節(jié)流已成為當務之急。,北 京 青 年 報 2001 年 9 月 16 日,國 內 首 例 因 輸 血 引 起 的

11、一 家 三 口 同 染 艾 滋 病 毒 索 賠 案， 在 蘇 州 宣 判 : 無 法 證 明 輸 血 無 誤 醫(yī) 院 成 輸 家 ！ 醫(yī) 院 首 付 50 萬， 每 年 支 付 18 萬……,2001-11-13,www.sina.com.cn,湖北某醫(yī)院輸血不慎導致一家三口染病 -----探訪一個艾滋病家庭法庭判決:一次性賠償26萬元,每年賠償18萬元…SARS病毒經輸血傳播的警

12、報已經拉響！,輸血的并發(fā)癥,羊城晚報2001年5月1日,,背景與方法：收入ICU 72小時內，測Hb濃度均低于9g/dl,經最初治療恢復血容量，隨即分為兩組限制性輸血組：Hb<7g/dl輸RBC N=418開放性輸血組：Hb<10g/dl輸RBC N=420觀察指標：30天內死亡率結果：兩組死亡率相近APCHE II <20患者限制組死亡率顯著低于開放組年齡<55歲限制組死亡率顯著低于開放組結論

13、：危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者,重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究,開放組 限制組p 值(n=420)(n=418) RBCs /患者5.2 ± 4.9 2.5 ± 3.8 <0.01 Hemoglobin (g/L) 107 ± 7.384.6 ± 7.2<

14、;0.01 % 風險逃避 0% 33%<0.01,輸血與Hb,重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究,,,,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,APACHE II <20,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究,Hebert PC, New Engl J Med, 1999,重癥監(jiān)護病

15、人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究,血液制品不可單純用于擴充血容量,多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內, 往往不必要輸注任何血液制品,擴容效果不理想：全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善 并不理想(Ahnefeld 1965)全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注。,并發(fā)危險性大：病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制,(DO2)=(CO)×

16、;(CaO2) 血液稀釋對DO2的影響 Hct CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,,,,,,,保持血液攜氧能力,（ DO2 %）,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術及創(chuàng)傷,Hb > 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血,,anesthesiolog

17、y,膠體溶液的特點,擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉運量 增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏 、價格比較昂貴,,使用膠體液補充容量的理由,輸入量少組織水腫少快速充分地恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的 血流動力學，更好地改善組織氧合,,白蛋白使用的分析,白蛋白療效的薈萃分析,結果：每一百例患者可增加6例死亡結論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問題,Br Med J 317:235-2

18、40,1998,關于Cochrane白蛋白薈萃分析的評論,Br Med J 317: 235-240, 1998,多位評論員置疑白蛋白的輸注；甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究；白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢；費用昂貴（每挽救1個生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費用）,關于白蛋白的使用目的---不適用于補充容量,為了營養(yǎng)－－不夠恰當！為什么？半衰期＝20天；只能以氨基酸的形式加以利用；

19、 為了擴容－－不劃算！為什么？半衰期＝3小時；效果與賀斯相同，但價格是賀斯的5倍以上補充膠體滲透壓---不一定，為什么？可以使用人工膠體維持膠體滲透壓，除非低蛋白血癥,人工膠體,,,賀斯,商品名：賀斯英文商品名：HAES-steril理化特性：分子量：200，000 D克取代級：0.43-0.55克分子滲透壓：308mosm/L膠體滲透壓：68/36mmHg適應癥：各種容量

20、不足休克濃度：6% 500ml/瓶或袋10% 500ml/瓶或袋,,原料來自純天然綠色植物－粘玉米,賀斯的四大理化特性,濃度6%，10%分子量200000D取代級0.5C2/C6的比值5：1,賀斯6%/賀斯10％平臺樣100％/145%/6%/ 8h,5％白蛋白/6％右旋糖酐60,100％/ 6h,明膠,70%/ 1-2h,Ringer氏溶液,30％/ No,,,,,膠體溶液容量效力的比較

21、,,平均分子量Mw200,000D80%顆粒介于13,000D~800,000D,賀斯分子量的分布,高分子量成z分不斷降解補充,低分子成分快速排出,中分子量成分發(fā)揮滲透活性,羥乙基化：,增強支鏈淀粉抗水解能力,增加HES水結合力,增加HES滲透壓,,,,淀粉分子羥乙基化的意義,安全無害的暫時性蓄積,與高取代級HES相比清除迅速！,最低的過敏樣反應發(fā)生率,明膠> 右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉,1991~1992年

22、，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例,,明膠：組胺釋放,右旋糖酐：抗原抗體反應,羥乙基淀粉：尚未報道,,,,賀斯6％對止血無任何影響(推薦劑量內),賀斯10％對止血的影響類似白蛋白,紅細胞壓積、血漿黏滯度降低和紅細胞聚集減輕由于血液稀釋的效應,,,對凝血機制干擾小,賀斯的安全性好,清除較706迅速！,對凝血機制干擾??！,對免疫系統(tǒng)無抑制！,對腎功能無影響！,過敏樣反應最少！,706代血漿

23、 賀斯,分子量 2萬 20萬取代級 0.91 0.5濃度 6% 6%，10%效能 60% 103% ~ 145%時效

24、 2小時 6--8小時凝血 抑制 血液稀釋消除 20天 3 ~ 4小時劑量 1000ml 33ml/Kg,,,,,,,,,,706代血漿